Fiche de candidature pour l’École thématique ViSA
07-11 Octobre 2013 
Brest, centre de congrès de Keraudren

Renvoyer la fiche par courrier électronique (avant le 1er Mai 2013) 
à Jean-Marie Boilevin - jean-marie.boilevin@bretagne.iufm.fr
INFORMATIONS INDIVIDUELLES
  Mme    Mle     M.   	Nom 	…………………………		Prénom  …………………………	
Nom de jeune fille   …………………………	
Date de naissance  …………………………	

STATUT (cocher la case correspondante)
 Doctorants et post-doctorants
 Enseignants-chercheurs ou chercheurs
 Personnels CNRS 
 Personnels société privée 
Téléphone fixe ……………………………..	Portable  ……………………………..
Adresse Mèl.  …………………………………….................................................................
Coordonnées   …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Établissement(s) de rattachement : ……………………………….……………………………….……………………..

Unité de recherche - Nom  : ………………………………. 	Code 	 : ………………………
INFORMATIONS SCIENTIFIQUES 
Expérience de recherche :

Expérience de recherche utilisant spécifiquement la vidéo :

Publications et productions scientifiques :

Responsabilités scientifiques et administratives :

Motivations à participer à l’école et attentes :

Perspective(s) envisagée(s) de diffusion de la formation suivie :